王爱国医生的科普号

手足显微外科成功为断指患者实施拇指再造术上班时手指意外离断小鹿今年28岁，是我市某企业的一位技术工人。9月11日连续熬夜两天的他在工作时不幸被机器绞伤，致使右手拇指绞坏，指头从指间关节部位完全断离，小鹿立即被送往我院进行急救处理，并收入手足显微外科，由王爱国主任为其接诊。此时距事故发生已有2个钟头，王爱国经检查发现：小鹿被机器绞损的断指边缘不整齐，离断裂部位较远的的皮肤已经苍白，毛细血管反应消失，断裂部位的撕脱肌腱长约20cm，并可见骨质外露，其余手指尚未出现明显异常,由于断指严重毁损，血管损伤严重，无法再植，决定择期选择手指再造技术修复缺损的拇指。脚趾移植缺哪补哪王爱国、张在轶团队经过详细的讨论，为其制定了手术方案。他们要为小鹿实施右拇指再造术，从他的一个脚趾取样本做断指修复。9月17日，经过严密的术前计划，小鹿被推入无菌手术室。麻醉成功后，张在轶为其进行常规消毒，仔细将断离部位坏死的黑色皮肤和指骨表面坏死的软组织完全清除。然后用一根专门的针将拇指骨折部位固定，根据缺损大小王爱国团队选取右脚第二足趾的趾骨来补充缺损的手指骨并修复伸屈指肌腱，再从大拇趾处设计面积为5cm*4cm脚趾甲瓣弥补缺损的右手拇指，最后在右手恰当位置接活了动静脉血管及神经。手术非常顺利，术后造型接近完美，手指功能活络。指尖再造术：外观性和功能性并重王主任介绍：一般手指再造术仅是对手指进行软组织缺损的修补，或单纯用第二足趾移植再造手指，再造的手指外观不理想，同时，由于需要吻合足背大血管，创伤较大。并不牵涉到指尖平面的再造。很多人认为指尖断离对手指功能外形影响不大，而且由于末节手指血管神经较为细小，再造难度较大，成功率较低，所以觉得没有再植的必要。但是从临床病人的角度来说，指尖再造术是非常必须的,因为手指末节不仅有灵敏的感觉及手指甲的美观，其长度完整也是手功能完整的保证。通过指尖再造后，指尖外形功能接近正常手指，可最大限度恢复手指形状，同时也解决了手指美观问题，对足供区损伤小，也不影响行走功能。采用手指血管、脚趾血管吻合重建血液循环，不受足部血管变异的影响，克服了传统的足拇指、手指再造术功能外形不理想的不足。

明显的外伤导致的神经损伤相对容易诊断，但是，周围神经的慢性损伤表现不典型，常常被临床医生误解，也不被患者重视，可是，一旦等到症状严重时，神经损伤已经到来晚期，治疗效果不佳，甚至功能完全丧失。这些常见的周围神经损伤有下列几种：一，腕管综合症。这是由于正中神经在手腕部受到慢性损伤所致。原因包括反复的屈伸手腕，手腕关节炎、腕关节骨折后遗症、肿瘤等。主要表现是不明原因的手指麻木感，发生在拇指食指中指和环指桡侧半，根据神经损伤的严重程度不同，手指麻木的程度不同，容易被忽视，而非专业医生有不能准确及时诊断，因而常常延误病的治疗，严重时会出现手掌大鱼际肌萎缩，拇指不能做対掌运动，即手无力感。此时即使手术治疗，效果也有限，如果能早期及时手术治疗，可以完全治愈。当然，手术者必须是专业手外科医生，因为手术不当，不仅不能完全解决神经损伤的问题，还可能造成新的问题，即发生神经掌皮支神经瘤，患者疼痛不已。二，肘管综合症。这是由于尺神经在肘部内后侧神经沟内反复磨损受压所致，俗称“麻筋”。神经损伤早期，病情隐蔽，不容易早期发现，患者主要出现的是小指和环指的麻木感，或者只是感觉手指无法捏起一根针等。到医院检查，医生常常诊断为“颈椎病”，相关的治疗往往没有效果，一直到突然发现手掌背侧的肌肉开始萎缩，手像一个枯骨手，此时才引起重视，可是，此时即使手术，手部的功能恢复的几率很小了。我接诊的很多患者就是这种情况，早期没有引起重视，或者找的医生没有帮助诊断清楚，等通过其他人推荐找到我们时，已经是晚期了，非常遗憾。三，胸廓出口综合症。这是臂丛神经在颈部胸廓出口部受压产生的神经损害。这个病是最容易与颈椎病混淆的一种周围神经损伤。因为受压部位正好也位于颈部，而此处的周围神经还没有完全分成各自独立的神经支，因此，神经损伤后的临床表现非常不典型，即使是专业的手外科医生，也不容易诊断，需要经验丰富的高年资医生来鉴别诊断。2008年，我们曾经接诊了一例女性患者，30多岁了，一直感觉一次上肢无力不适感，家人以为是孩子身体不好，也找医生看过，没有说个究竟，30多年来一直忍受过来了，可是患者的不适感越来越重，先后找了多家医院就诊，大家都诊断为颈椎病，保守治疗又没有效果。后来，经他人介绍找到我们，结合相关检查后，诊断为胸廓出口综合症，手术后患者完全恢复正常。当时在南京的报纸也做了相关报道。实际上，胸廓出口综合症有特殊的检查方法，但这些方法并不是高端的仪器，而是医生的经验，臂丛神经和血管走行在同一个间隙内，当神经受压时，血管同样受压，因此，间接地通过血管的变化来判断神经损伤的部位，这是其中的一个方法。从这个病例可以看到，现在医生过分依赖仪器是有缺陷的，实际上医生的经验在诊断疾病中应该更具有价值。四，梨状肌综合症：这是坐骨神经在臀部过坐骨大孔时受梨状肌等结构的慢性磨损卡压所致。俗称“坐骨神经痛”，这种周围神经损伤特别容易和”腰椎间盘突出症”混淆。在临床工作中，经常遇到两种疾病混淆的情况，最常见的是医生一股脑把所有腰腿痛全部诊断为“腰椎间盘突出症”，当然，按照“腰椎间盘突出症”治疗梨状肌综合症也会有效果，比如：卧硬板床，静卧休息，避免弯腰搬重物，退步走，口服消肿药物和消炎止痛药物，以及神经营养药物的治疗，部分患者也采用针灸理疗的方法治疗，也会取得效果。但是这种疾病有其特殊的情况，腰间盘突出症患者是不能久坐，当症状好转后要进行腰部肌肉的功能锻炼，而梨状肌综合症患者却要慎重，因为不当的锻炼方法会加重神经的卡压和损伤，再次出现症状加重，由于坐骨神经是四肢最长的神经，一旦损伤，恢复效果差，遗留的后遗症多。要特别重视。五，桡管综合症：这是桡神经在肘部掌侧桡神经管内受压所致。桡神经从上臂外侧经肘部前侧向远端走行，分为深支和浅支，深支经Frose弓穿旋后肌进入前臂背侧，支配手及腕的伸肌腱。临床常见的情况是，患者睡觉醒来突然发现手腕不能抬起，即发生垂腕的表现，自觉前臂无力肿胀感。也有的患者开始发生手腕或手指伸直无力，逐渐出现无法伸直的情况，这种情况下，对于前者，可以观察2-3周，如果没有任何恢复，要及时手术，而对后者来说，尽早手术是神经恢复的最佳方法。一般来说，手术后神经功能并不能马上恢复，仍然需要一段神经的修复，甚至严重者无法恢复。在众多的桡管综合症患者中，我们只有一例女性患者在术后第二日便完全恢复正常，这种情况比较少见，因此，早期发现早期治疗是神经损伤的治疗原则。六，跗骨综合症：这是下肢胫神经在内踝部受压所致，主要表现是足底和足内侧麻木感，部分患者会出现疼痛的情况。需要和腰椎间盘突出症相鉴别。七，腓管综合症：这是下肢腓总神经在小腿上段外侧腓神经管处受压所致。这个部位比较特殊，用手摸膝关节外侧最突出的骨头，他的下面即是腓总神经穿过的地方。此处，神经紧贴的骨头从后方绕到前外侧方，因此，神经不仅自身容易收到周围结构的卡压磨损，也特别容易被外面的外力所损伤。其中，如果石膏托位置不合适，也会因反复卡压导致神经损伤，我们也救治过这种情况的患者。这个神经损伤也是最常见的医源性神经损伤。需要引起医生的重视。同样，对于老百姓而言，自身对此处的保护要尤其上心。腓管综合症的主要表现就是足下垂，即行走是踝关节无法抬起，容易摔跤。本文系王爱国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

踝关节扭伤，俗称踝崴伤，急性踝关节扭伤是骨科急诊最常见的外伤之一，多达40%的患者会遗留某些后遗症，如果忽视而未得到及时正确治疗，往往会遗留踝关节不稳等后遗症，最终可能导致关节炎等严重后果。急性踝关节扭伤时，首先会出现关节周围的淤血肿胀，疼痛等，多数患者到医院就诊目的就是确定有无骨折。如果发生骨折，患者会很配合医生的治疗。然而，超过80%的踝关节扭伤并无骨折，或者骨折比较小且隐蔽，不容易发现。患者在休息1~2周后局部肿胀及疼痛均会好转，因此，对于医生建议外固定的方案多数予以拒绝。殊不知，踝关节扭伤后，没有发生踝部骨折必然存在韧带的断裂或撕裂，我们通过手术也证实，即使发生了骨折，关节的韧带也会同时损伤甚至断裂。如果没有给予及时可靠的外固定或手术修复，必然遗留踝关节不稳定的严重后果，这就是我们常常遇到的老崴脚。早期处理不当，不仅会导致踝关节长期的肿胀疼痛，而且可能因反复踝关节扭伤容易导致踝关节关节损伤，严重时可以导致关节炎的发生。临床上诊治的绝大多数踝关节疼痛的患者，均有踝关节扭伤病史，因此，踝关节扭伤是踝关节疼痛的主要原因，是踝关节炎的元凶之一。我们也发现3例因踝关节扭伤而导致距骨坏死的情况，一旦发生这些情况，临床上完全治愈几乎是不可能的。徐州市中心医院骨科王爱国如何正确处置踝关节扭伤，避免后遗症的发生，需要改变传统的观念。轻度的踝关节扭伤在经过3周的适当外固定，如长段胶布固定或支具等，抬高患足，休息后，撕裂的韧带可以重新愈合，但要在6个月内避免剧烈运动。严重的踝关节扭伤，尤其出现关节一过性脱位时，必然并发重要韧带的断裂，必须要有确切的外固定，甚至需要手术修复韧带。反复崴脚实际上属于踝关节不稳的表现，及时的韧带修复重建在一定程度上可以避免关节炎的发生。近年来，踝关节镜技术的发展，已经可以通过关节镜来进行微创手术并治疗一些顽固性的关节疼痛。总而言之，踝关节扭伤后一定要早期及时治疗，虽然60%的患者没有经过治疗也可以恢复正常，但冒40%以上的后遗症发生率的风险，是得不偿失的。1.*良好的生活习惯对关节功能康复和保健具有重要意义：晨起或夕阳落山前，可以通过慢走的方式改善关节功能状态，具体方法：全身放松，步态自然，排除杂念，只感受脚落地时和抬起时的感觉，身心愉悦，向前方行走数分钟，向后退步数分钟，轻落轻起。长期坚持会收到意想不到的效果。

明显的外伤导致的神经损伤相对容易诊断，但是，周围神经的慢性损伤表现不典型，常常被临床医生误解，也不被患者重视，可是，一旦等到症状严重时，神经损伤已经到来晚期，治疗效果不佳，甚至功能完全丧失。这些常见的周围神经损伤有下列几种：一，腕管综合症。这是由于正中神经在手腕部受到慢性损伤所致。原因包括反复的屈伸手腕，手腕关节炎、腕关节骨折后遗症、肿瘤等。主要表现是不明原因的手指麻木感，发生在拇指食指中指和环指桡侧半，根据神经损伤的严重程度不同，手指麻木的程度不同，容易被忽视，而非专业医生有不能准确及时诊断，因而常常延误病的治疗，严重时会出现手掌大鱼际肌萎缩，拇指不能做対掌运动，即手无力感。此时即使手术治疗，效果也有限，如果能早期及时手术治疗，可以完全治愈。当然，手术者必须是专业手外科医生，因为手术不当，不仅不能完全解决神经损伤的问题，还可能造成新的问题，即发生神经掌皮支神经瘤，患者疼痛不已。二，肘管综合症。这是由于尺神经在肘部内后侧神经沟内反复磨损受压所致，俗称“麻筋”。神经损伤早期，病情隐蔽，不容易早期发现，患者主要出现的是小指和环指的麻木感，或者只是感觉手指无法捏起一根针等。到医院检查，医生常常诊断为“颈椎病”，相关的治疗往往没有效果，一直到突然发现手掌背侧的肌肉开始萎缩，手像一个枯骨手，此时才引起重视，可是，此时即使手术，手部的功能恢复的几率很小了。我接诊的很多患者就是这种情况，早期没有引起重视，或者找的医生没有帮助诊断清楚，等通过其他人推荐找到我们时，已经是晚期了，非常遗憾。三，胸廓出口综合症。这是臂丛神经在颈部胸廓出口部受压产生的神经损害。这个病是最容易与颈椎病混淆的一种周围神经损伤。因为受压部位正好也位于颈部，而此处的周围神经还没有完全分成各自独立的神经支，因此，神经损伤后的临床表现非常不典型，即使是专业的手外科医生，也不容易诊断，需要经验丰富的高年资医生来鉴别诊断。2008年，我们曾经接诊了一例女性患者，30多岁了，一直感觉一次上肢无力不适感，家人以为是孩子身体不好，也找医生看过，没有说个究竟，30多年来一直忍受过来了，可是患者的不适感越来越重，先后找了多家医院就诊，大家都诊断为颈椎病，保守治疗又没有效果。后来，经他人介绍找到我们，结合相关检查后，诊断为胸廓出口综合症，手术后患者完全恢复正常。当时在南京的报纸也做了相关报道。实际上，胸廓出口综合症有特殊的检查方法，但这些方法并不是高端的仪器，而是医生的经验，臂丛神经和血管走行在同一个间隙内，当神经受压时，血管同样受压，因此，间接地通过血管的变化来判断神经损伤的部位，这是其中的一个方法。从这个病例可以看到，现在医生过分依赖仪器是有缺陷的，实际上医生的经验在诊断疾病中应该更具有价值。四，梨状肌综合症：这是坐骨神经在臀部过坐骨大孔时受梨状肌等结构的慢性磨损卡压所致。俗称“坐骨神经痛”，这种周围神经损伤特别容易和”腰椎间盘突出症”混淆。在临床工作中，经常遇到两种疾病混淆的情况，最常见的是医生一股脑把所有腰腿痛全部诊断为“腰椎间盘突出症”，当然，按照“腰椎间盘突出症”治疗梨状肌综合症也会有效果，比如：卧硬板床，静卧休息，避免弯腰搬重物，退步走，口服消肿药物和消炎止痛药物，以及神经营养药物的治疗，部分患者也采用针灸理疗的方法治疗，也会取得效果。但是这种疾病有其特殊的情况，腰间盘突出症患者是不能久坐，当症状好转后要进行腰部肌肉的功能锻炼，而梨状肌综合症患者却要慎重，因为不当的锻炼方法会加重神经的卡压和损伤，再次出现症状加重，由于坐骨神经是四肢最长的神经，一旦损伤，恢复效果差，遗留的后遗症多。要特别重视。五，桡管综合症：这是桡神经在肘部掌侧桡神经管内受压所致。桡神经从上臂外侧经肘部前侧向远端走行，分为深支和浅支，深支经Frose弓穿旋后肌进入前臂背侧，支配手及腕的伸肌腱。临床常见的情况是，患者睡觉醒来突然发现手腕不能抬起，即发生垂腕的表现，自觉前臂无力肿胀感。也有的患者开始发生手腕或手指伸直无力，逐渐出现无法伸直的情况，这种情况下，对于前者，可以观察2-3周，如果没有任何恢复，要及时手术，而对后者来说，尽早手术是神经恢复的最佳方法。一般来说，手术后神经功能并不能马上恢复，仍然需要一段神经的修复，甚至严重者无法恢复。在众多的桡管综合症患者中，我们只有一例女性患者在术后第二日便完全恢复正常，这种情况比较少见，因此，早期发现早期治疗是神经损伤的治疗原则。六，跗骨综合症：这是下肢胫神经在内踝部受压所致，主要表现是足底和足内侧麻木感，部分患者会出现疼痛的情况。需要和腰椎间盘突出症相鉴别。七，腓管综合症：这是下肢腓总神经在小腿上段外侧腓神经管处受压所致。这个部位比较特殊，用手摸膝关节外侧最突出的骨头，他的下面即是腓总神经穿过的地方。此处，神经紧贴的骨头从后方绕到前外侧方，因此，神经不仅自身容易收到周围结构的卡压磨损，也特别容易被外面的外力所损伤。其中，如果石膏托位置不合适，也会因反复卡压导致神经损伤，我们也救治过这种情况的患者。这个神经损伤也是最常见的医源性神经损伤。需要引起医生的重视。同样，对于老百姓而言，自身对此处的保护要尤其上心。腓管综合症的主要表现就是足下垂，即行走是踝关节无法抬起，容易摔跤。

拇趾外翻畸形是常见病，轻者外观不佳，重者疼痛不适，影响行走功能，严重影响人们的生活质量。由于国内足外科医生较稀缺，而医疗市场化存在诊疗误导，使拇趾外翻畸形的治疗缺乏科学性，存在较多的误区。 1.拇趾外翻畸形必须手术吗？对于普通老百姓而言，专业术语描述的手术适应症范围不易理解。适应症包括：如果拇趾外翻畸形出现疼痛，经支具或功能康复锻炼和休息没有好转，或反复发作时需要手术；畸形明显，出现二趾受压或足趾重叠相压时，需要手术；足底出现痛性胼胝体，前足明显增宽，而行走疼痛，必须手术；出现关节僵硬或骨关节炎者。简而言之，足痛症状经休息和保守治疗无效、畸形明显时，需要手术。对于单纯拇趾外翻畸形而没有症状者，最好用支具和功能康复，不要选择手术，因为手术后反而可能出现疼痛症状，得不偿失。大家一定要记住，所有外科手术只是不得已的选择。 2.微创手术是最佳选择吗？许多患者向我咨询这个问题。微创治疗需要用内窥镜和相关的精密仪器，必须由丰富手术经验的术者操作，否则会加重损伤。所谓微创实际只是皮肤切口小而已，手术部位内部创伤更大，因为在镜下操作无法和直视下操作的精确度相比。另外，拇趾外翻畸形是非常复杂的疾病，手术方法上百种，如果是简单的疾病，怎么会出现如此多的手术方法。微创手术操作不当会损伤正常组织，更重要的是，微创手术无法完成复杂操作，如截骨手术，肌腱转位和功能重建等。总而言之，微创可以用于简单的骨赘切除和拇收肌切断等手术，对于复杂的拇趾畸形而言，微创手术存在风险，不能达到彻底解决问题的能力，存在商业炒作嫌疑。 3.手术能够彻底治愈拇趾外翻畸形吗？外科手术只是一种治疗手段，对拇趾外翻畸形而言，手术只是对疾病的一种调整性治疗，而不是根治手段。拇趾外翻畸形病理情况复杂，无论如何都不可能恢复到正常解剖生理结构。因此，手术方案都是针对患者的不同病变而设计，目的是帮助患足最大限度达到相对稳定和接近正常解剖结构，无法完全恢复正常。手术的最终目的是改善畸形和治疗疼痛不适。因此，不要以为手术后就万事大吉，而应该小心呵护，避免再发。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 王大夫您好，您的博爱，医术，医德获得好评如潮！我也对您由衷敬佩，有问题向您请教，望您在百忙中给予答复，万分感谢！ 今年3月11日下午，因打篮球跳起失去重心脚掌外侧落地导致距骨骨折.第二天手术内固定后复位不佳.现在脚依然畸形内翻,外踝突出明显，并距下关节脱位。活动度上下能动一些,左右内外翻没有。医生说我的踝关节还行。 下面是手术第三个月时的检查的报告单 16层螺旋CT报告单:右足各骨密度减低,距骨内可见条形致密影,局部骨质不连续,并可见低密度区,距跟关节间隙变窄. 放射检查报告单:骨折线不可见,距骨上面略塌陷,距下关节面间隙狭窄模糊,显示不清. 问过几个大夫，建议我行距下融合术。实话讲很不情愿让脚踝丧失这么多功能，依您个人经验和看法，除融合外还有没有更佳的矫形方法？望您直言相告，万分感激！ 以下分加是手术前、手术中、术后14天、术后25天、术后90天的片子，还有一张是现有脚的照片，可能不太清，最后两张是手术25天的稍清一点。你给看一下，再次谢过南京市鼓楼医院骨科王爱国：现在要做的是重新手术复位距骨及距下关节，否则，即使融合距下关节也无济于事，而且可能出现距骨坏死的情况。建议尽快手术。患者：谢谢王大夫，现在我的距骨已经手术3个多月了，应该是畸形愈合了。您看该怎么复位距骨及距下关节呢？就是你对手术的大致思路是什么，您能不能给说一下。南京市鼓楼医院骨科王爱国：手术存在难度，复位也很困难，但必须手术复位，现在距骨体部骨折快卡在跟骨后上结节部，距骨无法愈合，容易发生距骨坏死等情况。建议：做外侧切口，必要时辅助前侧切口或内侧切口，彻底松解挛缩组织，把距骨体和跟骨强行分开，把距骨块推向前方即可复位，只要距骨复位了在距下关节就会复位。患者：谢谢您耐心的答复和建议，不过除复位外，您认为骨折处还应做何处理？非常感谢您！祝您工作顺利，天天开心！南京市鼓楼医院骨科王爱国：只要复位后，骨块间自然对位，可以选择外固定或空心钉固定患者：听您的建议收获很大，真得非常感谢您！南京市鼓楼医院骨科王爱国：不客气，祝早日康复

南京市鼓楼医院骨科王爱国：如果术后3个月无法恢复，具备了手术松解的指证，不过，如果术后一直没有经过功能锻炼，可以先进行1个月的康复训练：足趾抓地，背伸，辅助被动性牵拉运动，力度以耐受为准，即主动屈（伸）加被动加大活动范围。南京市鼓楼医院骨科王爱国：z周四、五上午门诊南京市鼓楼医院骨科王爱国：松解手术一般在术后3个月到半年间进行，这是因为此期间瘢痕开始软化，而且已经进行了功能康复，肌腱愈合也比较牢固了患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我于10月十五日腳底肌腱和近斷后接上 現在腳趾五個不能下勾上翹幅度不夠 我想知道怎麼練習和恢復才能好喔現在好急都都3個月了患者：你好王醫生我想知道你星期幾就診我我看我過去當面看一下患者：王醫生你上次叫我做手術可是我最近沒時間等一個月以後可以嗎宋傑手術是不是3各月到6個月都可以做啊

小腿严重的组织损伤常伴有胫骨骨折及软组织缺损,处理不当可引起胫骨的坏死缺损及感染.严重的胫骨骨外露及感染治疗周期长、难度大，甚至最终不得不截肢治疗,它一直被认为是创伤骨科的一大难题[1]。实际上,在转诊到显微外科的大部分病例中,往往已经存在不同程度的组织感染,如何在修复组织缺损的同时又避免组织的进一步感染坏死,是我们面临的难题。为解决这个问题,自2007年7月~2010年10月，笔者应用部分开放式的组织瓣移植方法治疗55例开放性胫骨骨坏死骨感染病例,取得了满意效果,总结报告如下。1 临床资料1．1 一般资料 本组55例, 其中男36例，女19例。年龄19～56岁，平均39岁；组织缺损部位:胫骨上段13例，胫骨中下段41例，胫骨全长1例。创面特点:单纯骨外露坏死5例，开放性骨感染骨缺损50例，外露骨存在不同程度的变黑坏死,创面内有不同程度的炎性分泌物，同时存在潜行的坏死组织腔，坏死组织界限不易确定[图2]；骨外露长度最长达25cm,最短7cm。治疗方案：应用局部带蒂岛状皮瓣2例,25例应用吻合血管的游离组织瓣移植.其中游离股前外侧(肌)皮瓣49例,髂骨皮瓣5例,腓骨瓣组合股前外侧(肌)皮瓣1例。1．2 手术方法1．2．1 术前准备：创面的准备：潜在腔隙开放且无局限性脓肿，创面新鲜肉芽生长良好，每日清洁换药时无脓液流出。受区血管准备：结合临床资料初步判断受区血管情况，尤其注意静脉条件。必要时通过超声多普勒、MRA或血管造影等方法明确双下肢小腿主干血管情况,根据小腿血管情况选择同侧抑或桥式移植、端-端吻合抑或端-侧吻合或血管桥接吻合等方法.组织修复方法选择：同时存在骨缺损及皮肤缺损病例,选用游离髂骨皮瓣或腓骨瓣与股前外侧皮瓣组合移植；其它病例根据受区情况选择组织瓣。1．2．2 手术方法：组织瓣设计要求：骨瓣大小应以缺损骨范围相当，皮瓣面积应以完全覆盖创面内主要结构如骨、肌腱、血管及神经为准，但无需完全覆盖整个创面。受区准备：首先探查血管,尤其注意血管口径及充盈情况.如果动脉口径较粗大,首选端侧吻合法.若伴行静脉细小而供区静脉粗大,应解剖粗大的浅静脉备用.彻底清除炎性肉芽组织,尤其注意潜行的腔隙.内固定物根据情况决定是否取出,游离坏死骨必须取出,但整体骨的外露变色部分可不去除.骨瓣移植者应将受区骨断端清创至新鲜骨.反复冲洗.组织瓣移植:按设计常规切取各组织瓣,保留足够长度血管蒂,将组织瓣移植于受区,骨块用克氏针固定；皮瓣覆盖主要创面,包括骨、肌腱、血管神经等，缝合大部分皮瓣，在靠近深创面或坏死组织较多的部分不予缝合，保留1~2处宽的开放窗口；通过皮下隧道将血管引入受区血管处，在手术显微镜下清创吻合。1．3 结果 组织瓣全部成活，成活率达100％。移植骨瓣于术后3-6月有骨痂形成包裹,坏死骨在6月左右被大部分吸收替代, 1例发生深部组织感染,经清创并开放创面后愈合。残留创面均在术后3~6周闭合。 1例胫骨长段骨坏死病例在术后6月行二次坏死组织清创后完全愈合。术后22例获随访6个月～1年，远期随访效果满意，创面均完全愈合。供区均恢复满意,遗留线形瘢痕.3 讨论3．1 部分开放式组织瓣移植术的优缺点及手术适应症 胫骨骨折容易发生骨坏死及缺损，尤其伴有骨感染时治疗难度更大.带丰富血运的组织瓣移植加持续闭合冲洗是目前临床常用的有效方法 [2]。然而，在临出实践中，笔者发现：小腿创面并不会是单一创腔，由于组织瓣并不能完全填充创腔，组织瓣覆盖创面后会人为将创面分割成几个相对独立创腔，影响冲洗引流效果,这可能也是感染反复发作的原因之一。另外，采用持续冲洗引流需要患者卧床，部分患者可能无法坚持。严重组织创伤常常同时累及小腿前、后侧软组织，遗留大面积创面，需切取大面积的组织瓣，创伤大。笔者采用部分开放式组织瓣移植方式可以解决这些缺点。所谓部分开放式游离移植,是指组织瓣覆盖创面主要区域,其它区域或部分区域无组织覆盖,创腔与外界有一定范围的开放区域相通.该术式的优点包括： 对术前创面的条件要求不高,无须等待长期创面清洁换药；由于术后可以对残留创腔起到充分的引流，减少手术次数及骨感染机会；可一次完成骨及皮瓣移植，减少手术次数及风险；由于无须完全覆盖创面,供区切取面积减少,降低供区损失.缺点是对术后创腔清洁换药要求较高，治疗不当可导致局限性感染甚至骨髓炎形成。掌握手术适应症也至关重要。一般来讲，炎性创面有新鲜肉芽生长者，新鲜创面但有深部组织坏死者，有潜行腔隙易形成局限性感染者，骨外露和(或)骨缺损有不同程度骨坏死者，内固定物外露而不行内植物取出者，均适宜行部分开放式组织瓣移植修复。尤其对于骨外露者，及时的组织覆盖对患者的心理、骨修复、营养等均有重要价值。3．2．2 组织瓣移植术后创腔内组织的临床病理特点 临床观察发现,组织瓣覆盖创面后,较小的间隙可以通过生长的肉芽组织及时填充,约2周左右的时间后,组织瓣与创面完全愈合.骨瓣移植病例,术后1~2周残留创腔渗出较多,在3周左右被肉芽填充,在6周左右开放部创口完全闭合.对于骨外露并骨坏死行组织瓣覆盖者而言,其病理转归却有其特殊性.首先,长段皮质骨的坏死骨与组织瓣组织间无法愈合,即使在术后半年,仍看到组织瓣组织与坏死骨之间存在一层炎性反应带,但坏死骨已被吸收形成散在骨鞘,其深面新生骨愈合,二者间为炎性组织,无坏死骨鞘区域皮瓣与骨间愈合,[图3b]可见,坏死骨的吸收与新生骨形成同步进行,在6个月时间里,骨替代生长完成.小范围坏死 的皮质骨及松质骨可被直接吸收替代.3．2．3 组织瓣的选择 原则上，能选择局部岛状皮瓣修复者，就不用游离组织瓣移植。小面积的炎性创面及骨外露者，一般可以通过局部岛状皮瓣修复[3]。大面积的炎性创面及骨外露，甚至骨坏死缺损者，必须选择相应的吻合血管的复合组织瓣移植修复[4]。骨缺损在8cm以下者选择髂骨皮瓣或双折的腓骨瓣，更长的骨缺损选择腓骨瓣加股前外侧皮瓣组合移植。单根腓骨相对于胫骨而言确实细小，但经功能锻炼2年左右，移植腓骨即可明显增粗，骨周径及强度接近胫骨。大范围的骨外露者应选择肌皮瓣修复，股前外侧肌皮瓣可根据受区需求被灵活切取，肌瓣位置放置于创腔及骨外露部，有利于增强组织抗感染能力及增加局部组织愈合速度。3．2．4手术要点及术后注意事项 1. 选择合适的开放区域.这关系到是否能够达到充分的有效引流,要放置于与创腔直接相通并易于引流的部位.2. 原则上,组织瓣应有至少2个边与创缘完全缝合,并尽量用软组织将深部创面填充紧密.3. 为获得充分血供,桥式组织瓣移植者断蒂时间应在6周以上，组织瓣缘至少有1/2与创缘完全缝合对接。4．术后及时清洁换药，一般每日行1~2次清创换药，以保证创腔内相对清洁，避免积液引起的感染。本组1例患者因换药不及时出现急性骨髓腔内感染，先后经2次清创，且耗时3月后方愈合。5．由于术后1~2周组织液渗出较多，对患者的营养摄入要求更高，必要时通过静脉补充氨基酸等营养素。6．重视术后康复治疗，待移植组织瓣稳定后，及时下床活动，既可改善其全身体质，又可增加患者信心，有利于肢体功能恢复。作者单位：南京大学医学院附属南京鼓楼医院骨科(手足显微外科)地址：南京市中山路321号南京鼓楼医院骨科113病区通讯作者：王爱国，副主任医师，研究方向：组织缺损的显微外科修复E—mail：WANGAIGUO2008@163．Com

患者：2009年8月20日王主任您亲自帮我小孩动的手术（右小腿肌腱断裂缝合），2009年11月26日到您处复诊，当时您教我小孩右小腿单腿独立，然后身子向前倾，现在经过锻炼小腿与脚之间有5到10度的倾斜度，走路姿态有所改善，但是不知何原因走路姿态一旦走好，五个脚趾连到脚背胀痛，这个要延续到何时才不胀痛，要到何时才能康复，康复后有无后遗症？麻烦王主任在百忙之中抽空帮我看看，本人将不胜感激，叩谢！ 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：南京市鼓楼医院骨科王爱国：注意不要过度运动，要循序渐进，康复训练需要时间，一般要持续半年以上，刚开始会因为肌腱粘连和神经恢复出现疼痛不适症状，通过一段时间的恢复后会消失的。应该不要紧，定期复查患者：谢谢王主任了，待我小孩康复后我定登门感谢！南京市鼓楼医院骨科王爱国：不要客气，祝早日康复患者：请问王主任，右小腿单腿独立，然后身子向前倾小腿与脚之间已有10到15度的倾斜度为何走起路来后脚跟还是不能完全着地？还有请问王主任一天走3公里，然后做单腿独立前倾300个可以了吗？谢谢王主任帮我看看！患者：王主任：就目前我所反映的情况来看我小孩肌腱粘连的可能性大不大？谢了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：肌腱粘连是必然的，但多可以通过功能锻炼改善，行走有一个心理适应过程，也需要肌腱的弹性适应过程，等肌腱已完全恢复重建后，自然会改进行走姿态，当然也需要患者有一个良好的心理适应患者：王主任：我小孩经过近一段时间的锻炼右小腿独立身子倾小腿与脚之间的角度越来越大了，但是为何不能持久呢？谢谢！南京市鼓楼医院骨科王爱国：在3-6个月内的锻炼就是这样，会在锻炼后数分钟恢复锻炼前状态，没关系，坚持锻炼就行了，最终会改变的。患者：首先感谢王主任不厌其烦的答复我，另外请问王主任我小孩至今脚后跟和脚踝还是肿和痛，是否可以找中医服一点中药？现在走路姿态有所改善，请问我何时带我小孩来复诊比较合适，谢了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：可以用一些中药，不过，主要是加强功能锻炼，如果感觉进步可以，没有疑问，暂时可以不来，如果感觉进步慢，近期可以来复诊患者：王主任：您好！我已按照您的吩咐，给我小孩吃了中药，现在我把小孩的情况跟您反映一下，不知道什么原因就是我小孩一旦小腿与脚之间向前的角度大一些过后走路姿态就有所改善，但是过后就会僵持几天向前推不动，如此反复，不知这是否正常？还有请问王主任，一般情况下从手术到功能锻炼至恢复正常最长需要多长时间，假如不能恢复正常，到什么时候才能考虑肌腱松绑手术？王主任麻烦您了，我小孩还小，我不想他留下什么后遗症，拜托您给我看看，谢了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：先坚持锻炼，如果6个月后仍然如此，就可选择手术松解患者：王主任您好：经过近期的锻炼，我小孩走路姿态越来越好看了，在腿走热的状态下，几乎看不出来并且近几天走路的时候小腿经常向前发软（以前很少发生），一般一天要发生七八次，请问王主任这是否是肌腱发软的原因？根据我所反映的情况，我小孩能不能排除肌腱粘连？（我上次看门诊时，您对我说肌腱粘连占手术的20%，不粘连占80%，我一直害怕粘连），还有根据我所反映的情况我年内是否要来你处看门诊？谢谢王主任操心了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：肌腱粘连是必然的，只是经过功能锻炼，大多数患者可以恢复，不用手术。腿发软可能是肌肉疲劳所致，建议适当减少活动量。患者：王主任您好：经过近期的锻炼我小孩脚后跟已基本着地，就是有点踩的不实，是不是从不实到实最难练？还有请问王主任假如到六个月不能恢复正常，会不会有可能功能锻炼延长到九个月甚至到一年才能恢复正常?我甚是着急，请王主任帮我看看，谢了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：可以继续功能锻炼，没有最后期限，只是大部分患者在术后6个月即恢复的比较理想，如果不能恢复则需要手术治疗患者：请问王主任：如果不能恢复手术治疗会影响功能恢复或者会有后遗症吗？非常感谢王主任不厌其烦的答复我，谢了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：手术治疗目的是改善通过功能锻炼不能恢复的病情的，当然手术是否有效取决于许多因素，一般来讲，手术会有效果患者：王主任：您好!近几天我给小孩小腿上绑了三公斤的沙袋进行功能锻炼，觉得效果还可以（因为小孩脚后跟不敢踩到底）王主任此方法可行吗？谢谢！患者：还有请问王主任：右小腿绑上六公斤沙袋然后右腿独立身子向前倾腿与脚的角度越来越大并且比不带沙袋向前推更加轻松！请问王主任这种方法可行吗？谢谢！南京市鼓楼医院骨科王爱国：可以啊，不过要循序渐进，患者：首先我代表全家感谢王主任一年来不厌其烦的指导，新春将至，祝您全家幸福安康，和和美美！现在我小孩走路一天比一天好转。王主任：就是有一点我搞不清，现在我小孩右腿独立向前倾已有20度左右，为何走起路来腿还是有点直，好像还缺少点柔软度？谢谢！南京市鼓楼医院骨科王爱国：一方面，孩子存在心理的习惯性恐惧，一定要避免过度关注孩子的步态，至少不要让他知道你们的关注，过度关注会导致孩子的心理障碍。另一方面，步态受许多因素影响，不仅仅是关节的活动度，现在可以逐渐鼓励他参加各类非爆发力的运动，随着运动的习惯，步态也会改善患者：王主任您好：我小孩近5、6天，不知何原因，以前单腿独立身子向前倾的时候感到腿后面有东西拉着，现在腿后面感到软软的，但是腿前面感到堵得慌，腿推不过去，请王主任帮我看看，谢了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：是不是用暴力把跟腱拉伤了？可以在周四上午来我院看一下患者：王主任您好：我于2010年2月26日带我小孩到您处复诊，你说肌腱已软化了，并没有拉伤，回家继续功能锻炼，大概需要一年才能康复（我小孩是2009年8月20日您亲自做的手术），但是据我观察进展相当缓慢，请问王主任，我需不需要带我小孩到你处复诊，谢谢！南京市鼓楼医院骨科王爱国：如果不放心，可以在周四上午来查一下患者：看此医生门诊的具体时间： 2010年2月 医生给您做的检查项目、结果及给出的处置方案： 随诊 您还需要的帮助： 王主任：你好！近一段时间我小孩脚底对温度已有感觉了，小腿肌腱内部感觉已恢复弹力，但是还没完全恢复正常，请问王主任还要锻炼多长时间恢复正常？谢谢了！南京市鼓楼医院骨科王爱国：具体要锻炼到什么时间要取决于功能恢复的程度，一般来说，经过半年左右的功能锻炼就应该基本达到目的，不能完全恢复的状态就要考虑其他问题，如神经损伤后部分功能是无法恢复的，如肌肉挛缩需要松解等，不管何种原因，功能锻炼要一直持续进行，有计划的功能锻炼可以持续2年左右，如果有其他问题，可以到门诊看一下。患者：王主任您好：现在我小孩走路如不仔细看已看不出腿受过伤，您就这种状态是否达到了经过半年左右的功能锻炼就应该基本达到目的？王主任我对您半年多来不厌其烦的答复不胜感激，现在像你这样医德的大夫太少了！谢谢了!南京市鼓楼医院骨科王爱国：应该算是基本达到目的了，下一步还要坚持锻炼，以达到运动功能恢复为目的，要坚持患者：王主任：您好!首先感谢您将近一年来不厌其烦的答复，现在我将我小孩的近况跟你汇报一下：经过一年的功能锻炼（2009年8月20日您亲自动的手术)现在赤脚站在地面上已一点不吃力了，走路已基本看不出右腿受伤，就是还有一点与正常的不一样，腿与脚面的角度还没达到正常，也就是说现在腿与脚面正好达到90度，还缺乏一点柔度。还有一点请问王主任，就是我小孩为何到今天小腿脚后跟到晚上还有点肿，并且脚后跟踩实了还有点疼？请问王主任就目前我小孩恢复的状态还可以吗？还需要多长时间功能锻炼才能恢复正常？谢谢王主任了！

患者：看此医生门诊的具体时间： 2010年5月 医生给您做的检查项目、结果及给出的处置方案： 5月25做的双腕的MRI因为左手疼 您还需要的帮助： 王医生你好。因为我左手腕疼了很久了现在休息了50多天了还没什么变化所以到医院做了个双腕的MRI。报告是；双侧掌腕关节诸在位，右侧桡骨远端信号欠均匀，T1WI上可见不均匀性等低信号，其内侧皮质欠光整。左侧月骨。豌豆骨内见一点状异常信号灶，T1WI上呈低信号，边界清晰。余双腕关节形态信号未见明显异常。周围间隙内未见明显积液信号。软骨组织内未见明显异常信号灶。诊断意见；右侧桡骨远端陈旧性骨折；2，左侧月骨，豌豆骨点状异常信号灶，建议随访，必要时CT进一步检查患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 09年3月骨折。当时在乡镇医院拍的片复位，复位后效果跟刚摔的时候拍的片没多大变化医生说年青人没什么。当时就没太去在乎，现在一年了平常没什么，但是手腕应力工作不好。现在不知道怎么办，不知道能不能矫正，掌倾角消失，手正面凹下去，桡骨角度发生变化对手用力变化大吗 手法复位 想得到怎样的帮助: 能不能矫正南京市鼓楼医院骨科王爱国：现在看还可以，掌倾角消失会对腕关节产生不利影响，但目前没有必要进行矫正，也很难矫正。平时注意不要使用暴力，避免反复屈伸手腕，如洗衣服等。患者：手术也没办法矫正吗，不可以恢复桡骨原有的高度和角度吗南京市鼓楼医院骨科王爱国：骨折已经愈合，手术矫正创伤大，不值得，患者：有位苏州的患者咨询你他手腕疼在苏州中医院看的，我是因为右手骨折平常老用左手工作下载把左手也拉伤了，在苏州中医院看了一个月了也没什么效果，拍的X光片看骨头没问题，也没查出是什么原因，但是我的手没有肿胀，就是用力疼不能用力，下载一个月没有工作了也还没好 ，所以才咨询你右手骨头畸形要不要矫正，以前右手骨折到中医院去看 ，看了好几个医生连掌倾角消失那么多医生都没看出来，哎。当时骨折只是过了13天到中医院的，也没叫我手术。害的我现在手不好，患者：王大夫你卡压推荐那个患者买个，奇正消痛帖膏，给那患者，我现在帖了几天比那些中医院医生开的膏药铁的效果好，患者：还有我前两个礼拜去中医院看的专家门诊，那个骨科专家说我的骨折的手尺桡关节脱位了，不过也是我的手的尺骨用手压会动，不过不会疼，患者：前面的医生都没看出来 ，我都不知道在中医院看了多少医生了，每次老叫我拍X光片，到现在我在中医院 都拍了8张了。都没看出尺桡关节脱位和掌倾角消失，那些到底是什么医生南京市鼓楼医院骨科王爱国：现在还不能说是否存在下尺桡关节半脱位的情况，一般来说，可能会出现下尺桡关节不稳定，不能单纯通过X片来判断，要结合查体即有无按下琴键感来诊断，下尺桡关节本身也有一定的活动度，可以双侧对比，掌倾角消失一般会的晚期对腕关节的力学功能有影响，只要不去做腕关节的剧烈或反复运动，一般不会有大的问题，无需治疗。放心吧，腕关节损伤后至少要3个月后症状才逐渐消失。患者：腕关节损伤卡压吃些什么药片吗南京市鼓楼医院骨科王爱国：主要是限制活动，药物没有太大意义，腕关节损伤需要时间恢复患者：那平常可以老用药膏贴吗，或者用什么药膏比较好南京市鼓楼医院骨科王爱国：可以用膏药，复方南星止痛贴或云南白药膏均可，但也不能太频繁使用，药物通过皮肤吸收也很厉害